Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine Gruppe seltener Erkrankungen, die durch eine Entzündung der Gelenke oder des Bindegewebes gekennzeichnet sind. JIA kann auch andere Organe oder Bindegewebe betreffen. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe von idiopathischer entzündlicher Arthritis, die Kinder unter 16 Jahren betrifft und sechs Wochen oder länger anhält. Die Inzidenz der juvenilen idiopathischen Arthritis beträgt 4 bis 5 Fälle pro 100.000 Kinder. Jedes Jahr werden etwa 750 bis 1.500 neue Fälle beobachtet. Die Prävalenz beträgt 20-30 Fälle pro 100.000 Kinder und Jugendliche.
Die 7 Kategorien
Die Terminologie der chronischen Arthritis bei Kindern hat sich seit 1995 von juveniler chronischer Arthritis (JCA) und juveniler rheumatoider Arthritis (JRA) zu JIA entwickelt. Gemäß der Konsenskonferenz der International League of Associations for Rheumatology (ILAR) von 2001 gibt es sieben Kategorien von NIA :
Oligoarthritis Rheumatoide (RF)-positive Polyarthritis Negativ HF Polyarthritis systemische Arthritis Psoriasis-Arthritis Arthritis in Verbindung mit Enthesitis undifferenzierte Arthritis.
Diese Subtypen haben unterschiedliche Phänotypen, genetische Prädispositionen, Pathophysiologie, Laborbefunde, Krankheitsverlauf und Prognose. Obwohl chronische Arthritis für alle Subtypen obligatorisch ist, charakterisierten extraartikuläre und systemische Manifestationen jeden spezifischen Subtyp. Eine neue vorläufige datenbasierte Klassifikation für JIA wurde kürzlich von der Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) vorgeschlagen und formal validiert.
Was passiert hinter den Kulissen?
Ursache und Auslöser der chronischen Arthritis bei JIA bleiben unklar. Abnorme Immunantworten, die durch Wechselwirkungen zwischen Umweltfaktoren in einem genetisch anfälligen Individuum verursacht werden, sind spekulativ. Bestimmte Umweltfaktoren wie die Exposition gegenüber Antibiotika und Kaiserschnittgeburten sind potenzielle Risiken. Stillen und Geschwister im Haushalt sind jedoch potenzielle Absicherungen. Geschwollene und schmerzende Gelenke sind Kennzeichen vieler rheumatischer Autoimmunerkrankungen. Bei mehreren dieser Krankheiten wurde festgestellt, dass Neutrophile in der Synovialflüssigkeit von entzündeten Gelenken einen veränderten Phänotyp und ein verändertes Verhalten aufweisen, was zu einer lokalen Entzündung führt. Neutrophile sind nicht nur entzündungsfördernde Mediatoren, sondern auch Immunmodulatoren. Einer seiner immunmodulatorischen Effekte ist seine Fähigkeit, die T-Zell-Proliferation und Zytokinproduktion zu unterdrücken. T-Zellen spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), wobei sich aktivierte T-Zellen in entzündeten Gelenken ansammeln. Die Unterdrückung von T-Zellen durch Neutrophile wurde durch Mechanismen beschrieben, an denen reaktive Sauerstoffspezies (ROS), Arginase-1, direkter Zell-Zell-Kontakt und entzündungshemmende Zytokine beteiligt sind. Andererseits ist die Rolle von Mikroorganismen wie Parvovirus B19, Epstein-Barr-Virus, Darmbakterien, Chlamydophila pneumoniae und Streptokokken noch nicht eindeutig geklärt. Folgen Sie dem Waisenhaus-Kanal, um Ihre Wissenslücken über Orphan Drugs zu schließen. Folgen Interessieren Sie sich auch für Neuigkeiten aus der Apothekenbranche? Entdecken Sie hier den richtigen Mortar Sign-Kanal. Eigenschaften Krankheitsname Juvenile idiopathische Arthritis Frequenz 4–5/100.000 gestörte Funktion Autoimmunerkrankungen mit genetischer Fehlfunktion (CD-25-Gen), Virusinfektionen, Traumata Behandlung NSAIDs Kortikosteroide DMARDs (Biologika)
Die Behandlung ist symptomatisch
JIA wird bei Erwachsenen wie rheumatoide Arthritis behandelt. Die Basisbehandlung besteht aus krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs), manchmal Kortikosteroiden und manchmal nichtsteroidalen Antirheumatika zur Linderung der Symptome. Die Behandlung von JIA erfordert entzündungshemmende und immunmodulatorische Medikamente sowie physikalische Therapie. Sie benötigen möglicherweise auch eine Operation, Ernährungsunterstützung und psychosoziale Unterstützung. Die Wahl der pharmakologischen Therapie hängt von den Subtypen der Erkrankung, der Schwere und dem Schaden der Erkrankung, der Komorbidität und der Akzeptanz in der Familie ab. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind die Hauptstütze der anfänglichen symptomatischen Behandlung für alle Subtypen. Der NSAID-Einsatz bei JIA ist im Laufe der Zeit mit moderner aggressiver Therapie – einschließlich Methotrexat und Biologika – zurückgegangen. Physiotherapie betont Bewegungsfreiheit bei minimaler Belastung der Gelenke – Schwimmen ist oft eine gute Option. Die Patienten sollten an moderaten Fitness-, Flexibilitäts- und Kräftigungsübungen teilnehmen.
Steroide zuerst
Intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen (IACIs) werden hauptsächlich bei chronischer rheumatoider Arthritis und Osteoarthritis des Knies eingesetzt. Sie können als Erstbehandlung allein oder als Notfallbehandlung eingesetzt werden, wenn nichtsteroidale Antirheumatika unwirksam sind. Die Verwendung von IACIs für JIA ist eine sichere und wirksame Methode zur Behandlung von Arthritis. Sie kann unter örtlicher Betäubung mit oder ohne Sedierung oder unter Vollnarkose durchgeführt werden und ist eine wichtige Behandlungsoption für Kinder mit JIA. Diese als „Überbrückungseffekt“ bezeichnete Behandlung ist eine Alternative zur Anwendung systemischer Kortikosteroide. Die Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) von 2019 empfehlen den frühzeitigen Einsatz herkömmlicher DMARDs – insbesondere von Methotrexat – für die Erstbehandlung von Patienten mit polyartikulärer JIA angesichts ihrer nachgewiesenen Vorteile gegenüber NSAIDs. b-DMARDs (Biologika) werden als Zweitlinientherapie bei Patienten mit mäßiger oder hoher Krankheitsaktivität empfohlen.
Biologika ändern die Behandlung
Die Einführung von Biologika vor 20 Jahren hat die Pharmakotherapie der juvenilen idiopathischen Arthritis erheblich verändert. Biologika gehören zu den erfolgreichsten Innovationen, nicht nur in der Rheumatologie. Biologika bieten neben ihrer starken Wirksamkeit und dem raschen Genesungseintritt eine Option zur Vermeidung von Langzeitschäden und eine realistische Aussicht auf Remission. Viele pädiatrische rheumatische Erkrankungen können sicher mit Biologicas behandelt werden. Denn schwerwiegende allergische Reaktionen auf diese Medikamente sind selten – aber möglich. Beispielsweise kann das biologische Infliximab laut einem Fallbericht von Boswell et al. bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis eine medikamenteninduzierte Pityriasis lichenoid verursachen. Pityriasis Lichenoides Chronia (PLC) ist ebenfalls eine seltene Krankheit, die von einem akuten, entzündlichen Ausschlag bis zu einer leichten, chronischen Form reichen kann. PLEVA, der akute schwere Subtyp, kann zu erythematösen Flecken führen, die sich zu hämorrhagischen oder verkrusteten Papeln entwickeln. Es ist bekannt, dass die Blockade von TNF Typ-1-Interferone über plasmazytoide dendritische Zellen hochreguliert. Es wird angenommen, dass dieses Ungleichgewicht von TNF-α und Typ-1-Interferonen die Ursache der paradoxen Psoriasis ist, die manchmal bei TNF-α-Hemmern auftritt.
Anakinra – ein Wundermittel?
Anakinra wird auch erfolgreich als Biologikum eingesetzt. Es ist ein biosynthetisches Analogon des IL-1-Rezeptorantagonisten. Es verstärkt seine natürlichen regulatorischen Wirkungen, indem es die Bindung der beiden Isoformen von IL-1 an ihren Rezeptor hemmt. Die daraus resultierende Verringerung der proinflammatorischen Signalübertragung ist bei einer Vielzahl von Krankheiten wirksam, bei denen eine Dysregulation der angeborenen Immunmechanismen zu einer Überproduktion von IL-1 führt, einschließlich juveniler Arthritis. Eine Studie von Fingerhutova’ et al. zeigt, dass auch höhere Dosen gut vertragen werden. Die Autoren schlagen vor, Anakinra nicht nur nach unzureichendem Ansprechen auf Kortikosteroide zu verwenden, sondern es als Erstlinientherapie zu verschreiben. Darüber hinaus wurden höhere Anakinra-Dosen als empfohlen – die häufig erforderlich waren, um ein angemessenes therapeutisches Ansprechen zu erzielen – ohne signifikante Nebenwirkungen gut vertragen. Bei hyperinflammatorischen Patienten kann Anakinra lebensrettend sein und sogar die Vermeidung von Kortikosteroiden ermöglichen. Insgesamt sind die Ergebnisse einer Studie von Giancane et al. das Langzeit-Sicherheitsprofil von Anakinra bei Patienten mit JIA und zeigen, dass die Gesamthäufigkeit von unerwünschten Ereignissen mit der Zeit abnimmt. Die Studie hebt auch hervor, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass eine Langzeitbehandlung mit Anakinra das Risiko eines Makrophagenaktivierungssyndroms (MAS) erhöht.
So steht es in der Richtlinie
Die aktuelle deutsche Leitlinie bewertet die Behandlungsoptionen wie folgt:
NSAIDs sollten als Initial- oder Zusatztherapie bei allen Subtypen von JIA verwendet werden, um die Symptome einer aktiven Arthritis zu verbessern. Die intraartikuläre Injektion von kristallinem Glukokortikoid (Triamcinolonhexaacetonid) sollte zur Behandlung aktiver Arthritis bei JIA verwendet werden. Bei nicht-systemischen und systemischen Formen der JIA sollte bei hoher Krankheitsaktivität eine systemische Gabe von Glukokortikoiden erfolgen. Eine Langzeitanwendung sollte aufgrund von Nebenwirkungen und der Verfügbarkeit anderer Behandlungsformen nicht erfolgen. Methotrexat sollte verwendet werden, wenn NSAIDs nicht ausreichend wirken, wenn ein hoher oder wiederholter Bedarf an Steroiden besteht oder wenn eine polyartikuläre JIA vorliegt Sulfasalazin kann bei peripherer Arthritis oder Arthritis im Zusammenhang mit Enthesitis eingesetzt werden.
